姓名
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性別
男
女
年齡
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20以下
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
60以上
居住地
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國家
體重
身高
聯絡電話
聯絡時間
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早上
中午
晚上
任何時間均可
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E-mail Address:
*
工作性質
1.你對自己身裁最不滿意的是(可選多項)
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腰臀
腹部
大腿
手臂
全身
2.你希望改善(可選多項 )
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減輕體重
增加體重
保持體重
改善皮膚
改善腸胃
改善健康
3.目標減幾多公斤
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5公斤以下
5–10公斤
10–20公斤
20公斤以上
4. 你的減重決心 1-5, 5為最大
*
1
2
3
4
5
5.目標達成時間：
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越快越好
3個月內
6個月內
只要有效，不計較時間
6.你每個月願意用多少錢減重？
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$600-$1500
$1500-$2000
$2500以上，只要達到效果，不惜任何代價
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*
Required